このページは、2019年3月に保存されたアーカイブです。最新の内容ではない場合がありますのでご注意ください

Eigen Verklaring は大体こんな感じです。

　

＜裏面＞ 健康証明書(自己申告)
# 健康な人は、全ての質問に「Nee」と答えれば大丈夫です。

以下の翻訳は飽くまでこのサイトを訪問してくださった方への便宜を図るために私がしたものですので、若干の誤訳がある可能性ありです(深刻な翻訳ミスはないと思うけど)。以下の翻訳に基づく事故・損害等についての責任は負いかねますので、ご了承ください。

1)Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?現在または過去にてんかん、重度の過呼吸、失神、過眠症その他意識がなくなった、という症状があります/ありましたか。
2)Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?現在または過去に平衡感覚に障害がある/あったまたはめまいの発作があります/ありましたか。
3)Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?現在または過去に精神障害、脳の障害または神経病に関する治療を受けています/受けたことがありますか。
4)Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onderbehandeling geweest?現在または過去にアルコール、薬、麻薬やその他の幻覚・陶酔作用のあるものを濫用した経験がありますか。またはそれに関する検査を受けたり、治療を受けたりしたことがありますか。
5)Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?現在または過去に糖尿病、心臓病や血管疾患、高血圧、腎臓病、肺病などの治療を受けていますか/受けたことがありますか。または心臓手術・血管疾患治療のための手術を受けたことがありますか。
6)Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?腕、手、指やその周辺の関節が機能しない、または存在しないため日常の行動に支障がある、という障害がありますか。
7)Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?足、脚やその周辺の関節が機能しない、または存在しないため日常の行動に支障がある、という障害がありますか。
8)a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van een of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?片目または両目の視力が眼鏡やコンタクトレンズでは矯正しきれないほど悪いですか。
　b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?現在または過去に眼科の治療を受けていますか/受けたことがありますか。または眼科の手術やレーザー治療を受けたことがありますか。
9)Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddenen en dergelijke?睡眠薬、鎮静剤、抗うつ剤、精神安定剤、興奮剤など、使用説明書に睡眠を誘う作用がある旨明記されている薬を現在使用していますか。
10)Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?その他通常の車両の運転が困難なため特別な設備が必要となるような症状、病気などがありますか。

以下に署名した者は上記の質問に対し正しく回答いたしました。

住所(市の名前を記入)、　日付
署名

医師記入欄
(上記の質問に一つでも「Ja」と答えた場合、この欄に、その症状がどのくらい深刻であるかをお医者さんに記入してもらいます)


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